【制藥網 政策法規】10月29日，國家衛健委等六部門發布《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》，意見提出，到2027年，開展緊密型醫聯體建設的縣(市、區)基本實現基層慢性病健康管理全流程服務，慢性病患者對基層慢性病健康管理服務的利用逐步提高，城鄉社區居民慢性病相關的健康行為和健康素養得到改善提升。到2030年，慢性病系統連續服務模式在基層廣泛應用，服務惠及人群進一步擴大，居民獲得感不斷增強。
 

　　意見針對整合基層慢性病健康管理服務功能、促進基層慢性病健康管理全流程服務、健全保障措施等方面提出指導意見。
 

　　在整合基層慢性病健康管理服務功能方面，意見提出發揮鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心慢性病健康管理服務樞紐作用；發揮村衛生室(社區衛生服務站)慢性病健康管理服務基礎性作用；發揮緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院支持作用；發揮專業公共衛生機構技術指導作用。
 

　　其明確鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心以全科醫療科(全科診室)、慢性病一體化門診等為主體，整合預防、診療、隨訪等服務功能(含中醫)，可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。主要負責組織對轄區居民開展慢性病預防、診療和健康管理服務；負責對接轉診服務，為本機構發現及經上下轉診的慢性病患者提供健康管理服務；負責本機構慢性病患者健康狀況信息匯總、分析及流轉；引導有需求的慢性病患者簽約家庭醫生。結合實際加強村衛生室(社區衛生服務站)醫用電子血壓計、體重秤、便攜式血糖儀、腰圍尺等自助設備配備，引導居民開展健康自檢等。
 

　　在促進基層慢性病健康管理全流程服務方面，意見提出及早發現慢性病高風險人群；開展慢性病患者分類分級健康管理服務；開展慢性病患者多病共管服務；開展慢性病中醫藥健康服務；開展慢性病患者自我健康管理。
 

　　如基層慢性病健康管理中心對同時患有2種及以上慢性病的多病患者開展綜合評估，根據病情制訂個性化健康管理方案，依據相應慢性病患者健康管理服務規范，整合服務內容和隨訪頻次，優化服務方式。鼓勵臨床藥師參與，對多重用藥患者開展用藥指導和咨詢，引導居民開展自我連續用藥記錄。依托信息化手段，整合患者隨訪服務記錄表，切實為醫務人員減負。
 

　　意見還明確，基層慢性病健康管理中心對確診患者依據病情開展分類分級健康管理，對病情穩定的，按照國家基本公共衛生服務規范和相應的慢性病防治管理指南，給予長期連續性健康管理服務；對控制不佳的，給予生活方式干預，調整藥物治療方案、增加隨訪頻次，積極實現有效控制；對需轉診的，及時向緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院相關科室轉診，經治療病情穩定后轉回基層接續做好動態隨訪管理。
 

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